Basistarif private Krankenversicherung

Voraussetzungen für den PKV Basistarif

Der Basistarif muss von allen Unternehmen der privaten Krankenversicherung angeboten werden. Für ihn gelten - anders als sonst in der PKV üblich - gesetzliche Regelungen zum Beitrag, zur Risikoprüfung und den Leistungen. Vor einem Wechsel in den Basistarif sollten Versicherte ihre persönliche Bedürfnisse an den Versicherungsschutz formulieren.

Gesetzliche Kassenleistungen in der privaten Krankenversicherung? Seit Einführung des Basistarifs im Jahr 2009 müssen alle Privatkassen den einheitlichen Basistarif anbieten. Dieser in seiner Art einzigartige Tarif hat zum Ziel, bislang nichtversicherten Personen einen Schutz zu bieten und Privatversicherte mit zu hohen Beiträgen finanziell zu schützen.

Ebenso können Arbeitnehmer, die erstmals über der Gehaltsgrenze für den Wechsel in die Privatversicherung verdienen, innerhalb einer bestimmten Frist diesen Tarif wählen.

Da der Basistarif den Höchstbeitrag in der GKV nicht übersteigen darf, ist der Maximalbeitrag für diesen PKV-Sozialtarif gesetzlich vorgegeben. Der Wert liegt 2023 bei 807,98 EUR (2022: 769,19 EUR) pro Monat. Dazu kommt noch der Beitrag für die Pflegeversicherung.

Themenübersicht

Gesetzlicher Höchstbeitrag im Basistarif 2023

Um einen wirksamen Schutz gegen Beitragssteigerungen in der PKV, gibt für den Basistarif ein gesetzlich vorgeschriebener Höchstbeitrag. Die maximal zu zahlende Prämie ist auf den Höchstbetrag der gesetzlichen Kassen begrenzt (§ 12 Abs. 1c VAG). Geringere Versicherungsbeiträge sind theoretisch möglich, kommen in der Praxis allerdings kaum vor. Der Maximalbeitrag errechnet sich aus Multiplikation der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze mit dem Beitragssatz in der GKV. Folgende Werte gelten seit Einführung:

  • 01.01.2009: 569,63 EUR
  • 01.07.2009: 547,58 EUR
  • 01.01.2010: 558,75 EUR
  • 01.01.2011: 575,44 EUR
  • 01.01.2012: 592,88 EUR
  • 01.01.2013: 610,31 EUR
  • 01.01.2014: 627,75 EUR
  • 01.01.2015: 639,38 EUR 
  • 01.01.2016: 656,82 EUR
  • 01.01.2017: 682,95 EUR
  • 01.01.2018: 690,30 EUR
  • 01.01.2019: 703,32 EUR
  • 01.01.2020: 735,94 EUR
  • 01.01.2021: 769,16 EUR 
  • 01.01.2022: 769,16 EUR
  • 01.01.2023: 807,98 EUR 

Der Höchstbeitrag ergibt sich aus den Multiplikatoren des GKV-Beitrags von insgesamt 15,6% (allg. Beitragssatz: 14,6% plus 0,9% kassendurchschnittlicher Zusatzbeitrag) mit der geltenden Beitragsbemessungsgrenze.

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Hilfebedürftigkeit verringert Prämie

Wer Arbeitslosengeld II, Sozialgeld oder Sozialhilfe empfängt kann eine Halbierung der Prämie zum Basistarif verlangen. Dies gilt auch, wenn durch die Zahlung des Beitrags eine Hilfsbedürftigkeit entsteht ( § 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 VAG).

  • Basistarif: Beitrag 50 % für 2023: 403,99 Euro (2022: 384,58 Euro)

Kann der Versicherte auch die reduzierte Prämie nicht aufbringen und rutscht in die Hilfebedürftigkeit ab, beteiligen sich die zuständigen Träger (z.B. Bundesagentur für Arbeit) am Beitrag.

Die staatlichen Zuschüsse werden direkt von den Ämtern an die Versicherungsunternehmen gezahlt. Die PKV-Anbieter verlangen die Vorlage einer Bescheinigung über die Hilfebedürftigkeit. 

Aufnahme durch Kontrahierungszwang

Die privaten Krankenkassen müssen jeden Antragsteller, der die Voraussetzungen erfüllt, im Basistarif aufnehmen - unabhängig vom Alter oder Vorerkrankungen. Der Kontrahierungszwang gilt für folgende Personen:

  • Personen, die nach 31.12.2008 freiwilliges Mitglied in der GKV werden, innerhalb von 6 Monaten nach Eintritt der freiwilligen Mitgliedschaft,
  • Privatversicherte, die nach dem 1. Januar 2009 Mitglied einer PKV wurden.
  • Beihilfeberechtigte, die einen Ergänzungsschutz für die Beihilfe benötigen.
  • Personen, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind, noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder Sozialhilfe erhalten.

Bestandsversicherte, die bereits vor 2009 einer privaten Kasse beigetreten sind, müssen das 55. Lebensjahr vollendet haben, eine gesetzliche Rente oder Ruhegehalt beziehen oder hilfebedürftig sein, um in den Basistarif wechseln zu können. Einzige Ausnahme beim Annahmezwang: Hat der Versicherer einen PKV-Vertrag des Antragstellers bereits angefochten oder ist von diesem zurückgetreten, so muss das Unternehmen den Betroffenen nicht im Basistarif aufnehmen.

Risikozuschlag, Gesundheitsprüfung und weitere Besonderheiten

Vorerkrankungen führen nicht zu einem Beitragszuschlag oder einem Leistungsausschluss. Trotzdem führen die Versicherer eine Gesundheitsprüfung durch, um einen Risikoausgleich vornehmen zu können. Denn Versicherte mit gesundheitlichen Problemen verursachen höhere Kosten als gesunde Versicherte. Dafür bilden die PKV-Unternehmen einen fiktiven Risikozuschlag und verteilen die Mehrkosten auf alle versicherten Personen im Basistarif.

Ärztliche Behandlungen werden nur für die Behandlung bei Kassen(Zahn)ärzten erstattet. Zudem muss man sich vor Behandlungsbeginn als Versicherter des Basistarifs ausweisen, damit der Arzt eine entsprechende Abrechnung erstellen kann.

Welche Leistungen sind im Basistarif versichert?

Die Versicherungsleistungen sind mit denen der gesetzlichen Krankenkassen vergleichbar. Versicherte müssen für Medikamente ebenso wie Kassenpatienten Zuzahlungen leisten. Künftige Leistungskürzungen im Katalog der GKV werden im Basistarif übernommen. Nachfolgend ein Überblick über die wichtigsten Leistungen des Basistarifs:

  • Zugang zu Vertragsärzten,
  • Zuzahlung von 6 EUR je Arzneimittel
  • Keine Heilpraktikerleistungen,
  • Zuzahlung von 10 EUR für  pro Verordnung,
  • Zuzahlung von 8-10 EUR je Hilsmittel,
  • Mehrbettzimmer im Krankenhaus,
  • Zuzahlung von 10 Euro/Tag (bis zu 28 Tage) im Krankenhaus,
  • Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzliche eingeführten Programmen,
  • Impfungen analog der Empfehlungen der STIKO,
  • Grundversorgung beim Zahnarzt (z.B. einfache Materialien),
  • Festzuschüsse für Zahnersatz,
  • Eingeschränkte Leistungen in der Europäischen Union (EU), der Schweiz und im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR).

Zusätzlich besteht die Möglichkeit zwischen verschiedenen Selbstbeteiligungen zu wählen. Jeder Versicherer muss dazu vier Selbstbehaltstufen (300, 600, 900 und 1.200 Euro) anbieten. Die Entscheidung für einen dieser Tarife gilt für drei Jahre. Änderungen der Selbstbeteiligung können mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Bindungsfrist beantragt werden. Für Beihilfetarife gelten die Selbstbeteiligungen entsprechend dem versicherten Prozentsatz (z.B. bei 50 Prozent Beihilfe liegen die Stufen bei 150, 300, 450 und 600 Euro).

GOÄ und Steigerungsfaktoren für ärztliche Leistungen

Für den Basistarif gelten gesonderte „Allgemeine Versicherungsbedingungen“, die MB/BT 2009. Darin ist geregelt, dass nur die Leistungen erstattungsfähig sind, die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind und der allgemeinen vertragsärztlichen Versorgung entsprechen. Dies bedeutet, dass z.B. keine Leistungen aus GKV-Wahltarifen oder für Auslandsbehandlungen erstattet werden.

Für die Abrechnung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gelten bestimmte Höchstsätze. Die maximalen Steigerungsfaktoren gelten seit 1. April 2010 (§ 75 Abs. 3b Satz 1 SGB V):

  • Ärztliche Leistungen: 1,2
  • Medizinisch-Technische Leistungen: 1,0
  • Laborleistungen: 0,9
  • Zahnärztliche Leistungen: 2,0

Bei Medikamenten ist in der Regel lediglich das Nachahmerpräparat (sog. Generikum) und nicht das (teurere) Original erstattungsfähig. Durch eine Zusatzversicherung lässt sich der Leistungsumfang des Basistarifs aufstocken (§ 12 Abs. 1a Satz 5 VAG). Bei Hilfebedürftigkeit kann der Privatversicherer jedoch verlangen, dass der Zusatzvertrag ruhend gestellt wird.

Obliegenheiten: Vorlage der Versichertenkarte

Basistarifversicherte müssen vor Behandlungsbeginn Ärzte, Zahnärzte, Apotheken und Krankenhäuser darauf hinweisen hinweisen, dass sie im Basistarif versichert sind. Dies erfolgt mittels eines vom Versicherer ausgestellten Ausweises oder einer elektronischen Gesundheitskarte. Wird dies versäumt, so ist der Leistungserbringer berechnet, eine Honorarrechnung nach den Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) zu erstellen.

Der Versicherte hat in diesem Fall einen Teil der Arztrechnung selbst zu tragen. Zudem kann der Versicherer für jeden Rechnungsbeleg, bei dem der Nachweispflicht nicht nachgekommen wurde, einen Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 5 EUR erheben (max. 50 EUR pro Jahr). Der Nachweis über die Mitgliedschaft im Basistarif kann nicht im Nachhinein erfolgen.

Kündigung durch Versicherer und Kunden

Eine Kündigung durch den Versicherer ist per Gesetz ausgeschlossen (§ 206 Abs. 1 VVG). Die Nichtzahlung von Versicherungsprämien führt dazu, dass der Vertrag ruhend gestellt und in den Notlagentarif nach § 12h VAG umgestellt wird. Versicherte erhalten reduzierte Versicherungsleistungen gegen einen verminderten monatlichen Beitrag (ca. 100 bis 120 EUR). Wenn die Beitragsrückstände inkl. der Mahnkosten beglichen sind, erfolgt die Fortsetzung des Vertrags wieder im Basistarif (§ 193 Abs. 9 VVG). Übrigens: Eine Kündigung im Notlagentarif durch den Versicherer ist möglich (§ 14 Abs. 1 AVB/NLT 2013).

Versicherungsnehmer haben ein Kündigungsrecht bei Vorliegen einer Krankenversicherungspflicht in einer gesetzlichen Krankenkasse. Für eine wirksame Kündigung muss der Nachweis einer sich anschließenden Folgeversicherung erbracht werden.

PKV: Prämienzuschlag bei Nichtversicherung

Seit dem 1. Januar 2009 gilt die Versicherungspflicht auch in der privaten Krankenversicherung (PKV). Jeder Bürger muss über eine Krankenversicherung verfügen. Für Personen, die dem System der PKV zuzuordnen sind (Selbständige, Freiberufler) ist die Aufnahme in die PKV verpflichtend. Dafür hat der Gesetzgeber den Basistarif geschaffen.

Trotz der allgemeinen Versicherungspflicht gibt es in Deutschland immer noch viele Menschen ohne Krankenversicherung. Für diesen Personenkreis ist ein Prämienzuschlag fällig, wenn in der Zwischenzeit ein Leistungsfall eintritt. Dieser ist im Gesetz folgendermaßen geregelt:

  • Wird der Vertragsabschluss später als einen Monat nach Entstehen der Krankenversicherungspflicht nach dem 01.01.2009 beantragt, ist ein einmaliger Prämienzuschlag zu entrichten. Die Pflegeversicherung und sonstige beantragte ergänzende Versicherungen bleiben davon unberührt.
  • Der Prämienzuschlag beträgt für jeden nicht versicherten Monat ab 01.02.2009
    • für die ersten fünf Monate einen Monatsbeitrag für jeden unversicherten Monat
    • ab dem sechsten Monat für jeden weiteren angefangenen Monat 1/6 des Monatsbeitrages
    • sofern die Dauer nicht ermittelt werden kann, ist von fünf Jahren nicht versicherter Zeit auszugehen und der Prämienzuschlag auf dieser Basis zu ermitteln.

Rechtsanspruch auf Stundung / Ratenzahlung
Der Versicherungsnehmer kann die Stundung / Ratenzahlung des Prämienzuschlages verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde. Der gestundete Betrag ist zu verzinsen.