Basistarif Private Krankenversicherung

Voraussetzungen für den PKV Basistarif

Der Basistarif der privaten Krankenversicherung (PKV) bietet eine kostengünstige Alternative zu PKV-Tarifen mit gesetzlich geregelten Beiträgen und Leistungen. Dieser Tarif muss von allen PKV-Anbietern angeboten werden und richtet sich an Personen, die einen einfachen Versicherungsschutz benötigen. Erfahren Sie, welche Änderungen es 2025 gibt und welche Voraussetzungen für den Wechsel in den Basistarif gelten.

Themenübersicht

Gesetzlicher Höchstbeitrag im Basistarif 2023

Um einen wirksamen Schutz gegen Beitragssteigerungen in der PKV zu gewährleisten, gibt es für den Basistarif einen gesetzlich vorgeschriebenen Höchstbeitrag. Die maximal zu zahlende Prämie ist auf den Höchstbetrag der gesetzlichen Kassen begrenzt (§ 12 Abs. 1c VAG).

Geringere Versicherungsbeiträge sind theoretisch möglich, kommen in der Praxis allerdings kaum vor. Der Maximalbeitrag errechnet sich aus der Multiplikation der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze mit dem Beitragssatz in der GKV. Folgende Werte gelten seit Einführung:

  • 01.01.2009: 569,63 EUR
  • 01.07.2009: 547,58 EUR
  • 01.01.2010: 558,75 EUR
  • 01.01.2011: 575,44 EUR
  • 01.01.2012: 592,88 EUR
  • 01.01.2013: 610,31 EUR
  • 01.01.2014: 627,75 EUR
  • 01.01.2015: 639,38 EUR 
  • 01.01.2016: 656,82 EUR
  • 01.01.2017: 682,95 EUR
  • 01.01.2018: 690,30 EUR
  • 01.01.2019: 703,32 EUR
  • 01.01.2020: 735,94 EUR
  • 01.01.2021: 769,16 EUR 
  • 01.01.2022: 769,16 EUR
  • 01.01.2023: 807,98 EUR 
  • 01.01.2024: 843,52 EUR 
  • 01.01.2025: 942,64 EUR

Zum Basistarif hinzu kommt noch der Beitrag zur Pflegeversicherung. 

Jetzt kostenloses Angebot anfordern

Hilfebedürftigkeit verringert Prämie

Wer Arbeitslosengeld II, Sozialgeld oder Sozialhilfe empfängt, kann eine Halbierung der Prämie zum Basistarif verlangen. Dies gilt auch, wenn durch die Zahlung des Beitrags eine Hilfsbedürftigkeit entsteht ( § 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 VAG).

  • Basistarif: Beitrag 50 % für 2025: 471,32 Euro

Kann der Versicherte auch die reduzierte Prämie nicht aufbringen und rutscht in die Hilfebedürftigkeit ab, beteiligen sich die zuständigen Träger (z.B. Bundesagentur für Arbeit) am Beitrag.

Die staatlichen Zuschüsse werden direkt von den Ämtern an die Versicherungsunternehmen gezahlt. Die PKV-Anbieter verlangen die Vorlage einer Bescheinigung über die Hilfebedürftigkeit. 

Aufnahme durch Kontrahierungszwang

Die privaten Krankenkassen müssen jeden Antragsteller, der die Voraussetzungen erfüllt, im Basistarif aufnehmen - unabhängig vom Alter oder Vorerkrankungen. Der Kontrahierungszwang gilt für folgende Personen:

  • Personen, die nach 31.12.2008 freiwilliges Mitglied in der GKV werden, innerhalb von 6 Monaten nach Eintritt der freiwilligen Mitgliedschaft,
  • Privatversicherte, die nach dem 1. Januar 2009 Mitglied einer PKV wurden.
  • Beihilfeberechtigte, die einen Ergänzungsschutz für die Beihilfe benötigen.
  • Personen, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind, noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder Sozialhilfe erhalten.

Bestandsversicherte, die bereits vor 2009 einer privaten Kasse beigetreten sind, müssen das 55. Lebensjahr vollendet haben, eine gesetzliche Rente oder Ruhegehalt beziehen oder hilfebedürftig sein, um in den Basistarif wechseln zu können. Einzige Ausnahme beim Annahmezwang: Hat der Versicherer einen PKV-Vertrag des Antragstellers bereits angefochten oder ist von diesem zurückgetreten, so muss das Unternehmen den Betroffenen nicht im Basistarif aufnehmen.

Risikozuschlag, Gesundheitsprüfung und weitere Besonderheiten

Vorerkrankungen führen nicht zu einem Beitragszuschlag oder einem Leistungsausschluss. Trotzdem führen die Versicherer eine Gesundheitsprüfung durch, um einen Risikoausgleich vornehmen zu können. Denn Versicherte mit gesundheitlichen Problemen verursachen höhere Kosten als gesunde Versicherte. Dafür bilden die PKV-Unternehmen einen fiktiven Risikozuschlag und verteilen die Mehrkosten auf alle versicherten Personen im Basistarif.

Ärztliche Behandlungen werden nur für die Behandlung bei Kassen(Zahn)ärzten erstattet. Zudem muss man sich vor Behandlungsbeginn als Versicherter des Basistarifs ausweisen, damit der Arzt eine entsprechende Abrechnung erstellen kann.

Welche Leistungen sind im Basistarif versichert?

Die Leistungen im Basistarif sind grundsätzlich mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar, jedoch gibt es einige Unterschiede in der Höhe der Zuzahlungen und bestimmten Leistungen. Versicherte müssen auch im Basistarif für Medikamente und einige andere Leistungen Zuzahlungen leisten. Zukünftige Leistungskürzungen, die in der GKV eingeführt werden, finden ebenfalls im Basistarif Anwendung. Hier ein Überblick der wichtigsten Leistungen:

  • Zugang zu Vertragsärzten: Wie in der GKV, aber nur bei Vertragsärzten, die auch mit der GKV zusammenarbeiten.
  • Zuzahlung für Arzneimittel, Hilfs- und Heilmittel: Wie gesetzlich Versicherte.
  • Heilpraktikerleistungen: Diese sind nicht im Basistarif enthalten.
  • Krankenhausaufenthalt: Es gibt einen Zuzahlungsbetrag von 10 Euro pro Tag für maximal 28 Tage im Jahr. Patienten werden grundsätzlich in einem Mehrbettzimmer untergebracht.
  • Vorsorgeuntersuchungen: Diese werden nach den gesetzlichen Programmen der GKV übernommen.
  • Impfungen: Diese orientieren sich an den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO).
  • Zahnarztleistungen: Grundversorgung beim Zahnarzt, z.B. einfache Materialien für Füllungen, sowie Festzuschüsse für Zahnersatz.
  • Leistungen im Ausland: Diese sind auf die Grundversorgung in der EU, der Schweiz und dem Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) begrenzt.

Selbstbeteiligung

Im Basistarif besteht die Möglichkeit, zwischen verschiedenen Selbstbeteiligungsstufen zu wählen. Jede private Krankenversicherung muss mindestens die folgenden Stufen anbieten: 300, 600, 900 und 1.200 Euro. Die Entscheidung für eine bestimmte Selbstbeteiligung gilt für drei Jahre. Änderungen der Selbstbeteiligung können nur mit einer Frist von drei Monaten zum Ende der Bindungsfrist beantragt werden.

Für Beihilfetarife werden die Selbstbeteiligungsstufen entsprechend dem versicherten Prozentsatz angepasst, z.B. bei 50 % Beihilfe wären die Stufen 150, 300, 450 und 600 Euro.

GOÄ und Steigerungsfaktoren für ärztliche Leistungen

Für den Basistarif gelten spezielle „Allgemeine Versicherungsbedingungen“ (MB/BT 2009). Diese regeln, dass nur die Leistungen erstattungsfähig sind, die den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses entsprechen und der allgemeinen vertragsärztlichen Versorgung entsprechen. Das bedeutet, dass Leistungen aus GKV-Wahltarifen oder Auslandsbehandlungen nicht erstattet werden.

Für die Abrechnung von ärztlichen Leistungen über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind bestimmte Steigerungsfaktoren festgelegt. Seit dem 1. April 2010 gelten für die Abrechnung der Leistungen im Basistarif die folgenden maximalen Steigerungssätze gemäß § 75 Abs. 3b SGB V:

  • Ärztliche Leistungen: maximal 1,2-facher Steigerungsfaktor
  • Medizinisch-technische Leistungen: maximal 1,0-facher Steigerungsfaktor
  • Laborleistungen: maximal 0,9-facher Steigerungsfaktor
  • Zahnärztliche Leistungen: maximal 2,0-facher Steigerungsfaktor

Für Medikamente ist in der Regel nur das Nachahmerpräparat (Generikum) erstattungsfähig, nicht jedoch das teurere Originalpräparat, es sei denn, der Versicherte hat eine Zusatzversicherung, die den Leistungsumfang erweitert. Eine solche Zusatzversicherung kann den Umfang der Leistung im Basistarif aufstocken, was in § 12 Abs. 1a Satz 5 VAG geregelt ist. Im Falle einer Hilfebedürftigkeit kann der Privatversicherer jedoch verlangen, dass der Zusatzvertrag „ruhend“ gestellt wird, d. h., vorübergehend ausgesetzt.

Wichtig: Vorlage der Versichertenkarte

Versicherte im Basistarif sind verpflichtet, vor Behandlungsbeginn den behandelnden Ärzten, Zahnärzten, Apotheken und Krankenhäusern mitzuteilen, dass sie im Basistarif versichert sind. Dies erfolgt entweder über einen Ausweis des Versicherers oder eine elektronische Gesundheitskarte.

Wenn diese Mitteilung versäumt wird, muss der Leistungserbringer die Honorare nach den Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden. In diesem Fall trägt der Versicherte einen Teil der Arztrechnung selbst. Zudem kann der Versicherer eine Verwaltungskostenpauschale von 5 Euro pro nicht nachgewiesenem Rechnungsbeleg erheben, jedoch maximal 50 Euro pro Jahr.

Es ist wichtig, dass der Nachweis über die Mitgliedschaft im Basistarif nicht nachträglich erbracht werden kann. Der Nachweis muss vor der Behandlung erfolgen, um eine vollständige Erstattung sicherzustellen.

Kündigung durch Versicherer und Kunden

Kündigung durch den Versicherer
Eine Kündigung des Versicherungsverhältnisses durch den Versicherer ist gemäß § 206 Abs. 1 VVG grundsätzlich ausgeschlossen. Falls jedoch die Prämien nicht gezahlt werden, wird der Vertrag im Falle von Beitragsrückständen ruhend gestellt und der Versicherte wird in den sogenannten Notlagentarif nach § 12h VAG überführt. In diesem Tarif erhält der Versicherte reduzierte Leistungen gegen einen verringerten Beitrag (ca. 100 bis 120 EUR). Wird der Beitrag, einschließlich Mahnkosten, später beglichen, wird der Vertrag wieder im Basistarif fortgesetzt (§ 193 Abs. 9 VVG).

Kündigung im Notlagentarif
Der Versicherer kann jedoch den Vertrag im Notlagentarif kündigen, wenn die Voraussetzungen des Tarifs nicht erfüllt sind oder der Versicherte weiterhin Zahlungsverzug hat (§ 14 Abs. 1 AVB/NLT 2013).

Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers
Versicherte haben das Recht, ihren Vertrag zu kündigen, wenn sie nachweisen, dass sie in eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufgenommen wurden. Der Nachweis einer sich anschließenden Versicherung ist für die Kündigung erforderlich, um sicherzustellen, dass keine Versorgungslücke entsteht.